程晓曙 李菊香 南昌大学第二附属医院心内科（南昌，330006）

美国每年SCD 的发生率约为20万～45万不等，我国估计每年大于100万，其中80%以上是恶性室性心律失常，因此是心源性猝死最重要的原因[1]。恶性室性心律失常通常发生于器质性心脏病患者，但也有部分可见于无结构性心脏病或电生理异常者例如特发性室颤，QT综合征和Brugada综合征等。恶性心律失常有较高的复发率，常危及患者的生命，服用抗心律失常药能减少其发作，但不能完全对其进行根除。植入埋藏式自动除颤器(ICD)虽然在目前已经作为恶性室性心律失常的一线治疗策略，是人类征服猝死道路上一个伟大的灯塔和里程碑，但还存在重要的局限和缺陷：（1）ICD装置的寿命仍然短，价格昂贵；（2）后发性和治标不治本，只能对抗已经发生的心律失常，而并没有消除根本性的因素；（3）ICD一定比例的误放电和放电时间的不适宜，使70%植入ICD的患者出现心理障碍，影响患者生活质量；（4）异位起搏有导致血流动力学障碍和心室电重构的可能性[2]。因此，面对猝死的严峻挑战，还需寻找和发掘其他的技术和方法。随着射频消融术的不断发展和经验的不断丰富，近年来研究者开始尝试射频消融治疗这类心律失常并取得了一定的效果。

1、特发性室颤与多形性室性心动过速

特发性室颤是指有室颤发作史，而心脏结构正常，没有静息和可诱导的心电图异常。2002年Haissaguerre等[3]对27例特发性室颤患者行射频消融术，其中24例患者已行ICD植入术，但反复发作室颤，药物效果差。手术在室颤发作后数天内进行，以室早最早起始点和浦肯野电位为消融靶点。采用温控消融或灌注导管消融，有效消融终点为放电后室早消失。24例消融术后室早消失，停用抗心律失常药物，随访24±28个月，动态心电图和除颤记录分析，显示再发室颤1例，短暂的多形性室速1例，89%的病人没有出现晕厥、室颤和猝死。而对于多形性室速心电图上表现为QRS波形态不一致，有学者认为其形态改变主要是因为室速起源点不固定而造成的，因此对于此类患者射频消融效果不佳[4]。但Viskin[5]等观察到3个发作起源于右室流出道的良性期前收缩或起源于右室流出道的特发性室速的患者，相继出现恶性多形性室速，并认为是否会出现源于右室流出道的恶性室性心律失常取决于期前收缩的配对间期，配对间期短者有诱发特发性室颤和多形性室速的可能性，而长配对间期患者则表现为良性的室性心动过速。针对这一患者群体，日本学者Noda等[6]对16例由右室流出道期前收缩诱发的自发性室颤和/或多形性室速患者进行射频消融室性期前收缩靶点，并对其临床特征和有效性进行研究，其结果显示手术后54±39月内，所有患者均无晕厥，室颤和心脏停搏发生，从而认为射频消融术是起源于右室流出道室早诱发的特发性恶性室性心律失常的有效治疗手段。Hocini等[8]的研究也发现大部分诱发恶性室性心律失常的室早来源于右室前壁或左室室间隔部位的蒲肯野氏纤维，通过对这些靶点的消融可取得可观的临床结果[7]。因此对于特发性室颤和多形性室性心动过速来说，射频消融术是行之有效的治疗手段。

2、LQT、SQT和Brugada综合征引起的恶性室性心律失常

LQT和Brugada综合征均是因为离子通道基因突变导致心室复极异常，造成恶性室性心律失常，引起心源性猝死。研究者们发现右室起源的室性期前收缩在LQT和Brugada综合征引起的恶性心律失常中有着重要意义[8，9]，因此除用药物治疗和安装ICD之外，开始尝试着用射频消融术治疗二者引起的恶性室性心律失常。Haissaguerre[10]等选择了4例LQT和4例Brugada综合征患者作为研究对象。8例患者均有多形性室速或室颤的发作记录。且在心律失常风暴发生两周以内都有频发室早的记录，其在室颤的发生中起触发的作用。与特发性室颤的标测和消融一样，以室早最早起始点和浦肯野电位为靶点进行消融。术后LQT和Brugada综合征患者分别随访了24±20个月和9±8个月，所有病人均未再发室颤，晕厥和猝死。国内郭成军等[11]报道成功消融Brugada综合征导致室颤的患者。虽然目前有关射频消融术治疗遗传性恶性心律失常的报道较少，但它仍为患者带来了希望。

3、电生理标测和射频消融

对无结构性心脏病恶性心律失常的心腔内标测发现，大部分患者触发室颤的室早起源于浦肯野系统和右室流出道。浦肯野纤维(PMJ)的折返激动可能是恶性室性心律失常和室颤的触发因素，浦肯野－心室肌传导和心室肌－浦肯野传导的不对称是折返产生的基质。不论在左右心室，束支下传的激动都只能够通过乳头肌基底部的PMJ传递到心室肌，并且高的阻抗比值导致传导延迟，而从心室肌逆传的激动则可以在PMJ以外的广泛区域发生，传导速度也快于前者。折返活动也会增加而诱发心律失常。标测和消融一般在室颤发作后数天内进行，以便定位室性早搏的起源部位，标测采用2-4极电极导管，心腔内电图以1-4Hz或10Hz的频率采样后，用30-500Hz的滤波记录，这有利于浦肯野纤维电位的辩认，此外，提高增益的信号处理亦有利于浦肯野纤维电位的识别。室早的起源部位可以通过直接或在起搏下标测激动出现的最早部位来确定。外周浦肯野纤维网是通过一种小的尖峰电位（时间小于10ms）来辩认，这种电位在窦性心律下领先于心室波（<15ms），室早之前出现的浦肯野纤维电位可以定位早搏在浦肯野纤维上的起源部位（图5），没有浦肯野纤维电位的早搏提示早起源心室肌。以室早最早的起源点和浦肯野纤维电位为消融靶点，采用温控（温度控制在55℃-60℃）消融，最高能量控制在50w，亦可用盐水灌注导管消融，有效消融终点为放电后室早消失。通过对室早最早起源点和浦肯野电位进行消融能有效地减少室颤的发生而减少甚至取代病人对于除颤的需求，提高患者的生活质量。

由于目前对室颤机制的认识尚不充分，标测和消融技术的局限以及经验的不足，室颤的导管消融治疗仍需进一步研究和探讨。但随着新的导管的设计，标测技术的发展和更多经验的积累，相信在不久的将来，导管消融治疗室颤在预防无结构性心脏病心源性猝死中将发挥重要作用。

1． Zipes D P，Jone A，Borggrefe M，et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrthymias and prevention of sudden cardiac death.Europace 2006，8:746-837.
2． 张澍，华伟，陈柯萍等  心脏猝死的预防及我国埋藏式心律转复除颤器应用状况。中国介入心脏病学杂志，2003，11：173-176
3． Haissaguerre M， Shoda M， Jais P， et al. Mapping and Ablation of Idiopathic Ventricular Fibrillation. Circulation. 2002; 106: 962-96
4． Bruckhorst C， Delacretaz E. Ventricular Tachycardia-Etiology Mechanisms and Therapy. Ther Umsch 2004 61(4) 257-64
5． Viskin S， Rosso R， Rogowski O et al. The “short-coupled” Variant of Right Ventricular Outflow Ventricular Tachycardia: a not-so-benign form of Benign Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2005 16(8): 912-16
6． Noda T， Shimizu W， Taguchi A et al Malignant Entity of Idiopathic Ventricular Fibrillation and Polymorphic Ventricular Tachycardia Initiated by Premature Ectrasystoles Originating from the Right Ventricular Outflow Tract J Am Coll Cardiol 2005 46(7): 1288-94
7． Hocini M， Jais P， Sacher F et al Mapping and Ablation of Malignant Ventricular Arrhythmias Arch Mal Coeur Vaiss 2005; 98:34-41
8． Chinushi M， Wasnixuka T， Chinushi Y et al .Induction of  Ventricular Fibrillation in Brugada Syndrom by Site-Specific Right Ventricular Premature Depolarization. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:1649-51
9． 9. Morita H， Fukashima-Kusano K， Magase S， et al Site-Specific Arrhythmogenesis in Patients with Brugada Syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003; 14:373-9
10． 10. Haissaguerre M， Extrmiana F， Hocini M et al  Mapping and Ablation of Ventricular Fibrillation Associated With Long-QT and Brugada Syndromes. Circulation. 2003; 108: 925-28
11． 11．郭成军，柳景华，李国庆。Brugada综合征快速心律失常的发病机理与射频消融治疗。中国心脏起搏与电生理杂志，2006