杨延宗 大连医科大学附属第一医院

　　心房颤动（房颤）为临床常见的快速心律失常，导管消融治疗房颤已经成为重要的治疗手段。最近一项4大洲24个国家521个中心16309例患者的调查显示，导管射频消融的总体成功率较高，阵发性房颤和持续性房颤分别为83.2%和75%。随着手术平均成功率的不断提高，发现不同的患者群成功率存在差异，该治疗带来的获益程度也不同。本文结合现有的研究结果，对影响手术成功率的相关因素进行分析，以进一步指导临床适应证的把握和相应消融策略的选择。
　　根据一项入选674例房颤患者（阵发性房颤占84.8%）的研究结果，环肺静脉消融治疗12个月的成功率为75.7%。多因素分析显示，左房直径≥50 mm 是早期复发的独立预测因子，而早期复发和高血压病是远期复发的预测因子。其他一些研究，通过CT或超声检查的手段，前瞻性或回顾性分析左心房容积或直径与导管射频消融治疗成功率的影响，均发现心房大小与复发率升高相关。有趣的是，研究发现左心房大小是消融后复发的独立预测因子，而肺静脉开口直径与手术成功率无直接关系。年龄也是影响房颤消融后复发的重要因素，研究发现，房颤消融的成功率随年龄升高而逐渐下降。同时，房颤的类型也是手术成功率的相关因子，持续性房颤的成功率较阵发性房颤低。上述现象的机制可能是由于复发病例多为持续性房颤，与阵发性房颤的主要机制是由于肺静脉的驱动、触发不同，影响持续性房颤维持的主要机制是左房基质，即与不应期离散度升高、心房肌纤维化等相关，这些现象在心房扩大、高血压、老年患者中更多见。
　　除了上述主要因素之外，现有研究已经发现了许多影响房颤消融成功率的其他因素，如B型脑钠肽的水平、睡眠呼吸暂停、肥胖、消融中房颤终止、房颤除颤的阈值、血浆YKL-40水平、房颤周长、以及E/e’比值等超声学指标等。这些数量众多的影响因子也反映了房颤机制的复杂性，多种因素都在房颤的发生和维持中发挥作用。
　　参考上述导致复发率升高的因素，在临床实际工作中应更谨慎地选择病例，另一方面，针对特定病例，应该在环肺静脉线性隔离的基础上考虑增加新的消融灶，如左房内的线性消融等，以进一步降低消融后房颤的复发率。