上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 王继光

降压治疗是最有效的心血管药物治疗手段。目前推荐使用的各种降压药物【利尿剂、?受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等】均可通过降低血压发挥预防心脑血管并发症的作用，但这些药物预防心脑血管并发症的获益大小有所不同[1]。譬如，二氢吡啶类CCB能够更有效地预防脑卒中[2]。ACEI则在预防心肌梗死方面有一定优势，在其他降压药物中，只有分子长效的CCB氨氯地平与之有相似作用。此外，也有研究发现，血管活性药物中的ACEI和ARB能够更有效地治疗白蛋白尿、预防肾功能不全，逆转左心室肥厚、预防心力衰竭。因为降压药物之间的这些差别，有学者提出了所谓“降压外获益”的概念。这种所谓的“降压外作用”更准确地说是“诊室测量的肱动脉血压之外的作用”，忽视了血压的复杂性及降压治疗的质量，未能充分考虑过去十余年中血压测量与血管医学领域的许多重大进展。实际上，药物之间的差异很可能只是降压质量的差别所致。在评价降压治疗的质量时，至少应考虑以下三个方面：

一、 整个动脉系统的血压，而不是单纯的肱动脉血压

研究显示，不同降压药物对肱动脉血压的作用相似，但对中心动脉收缩压的作用则可有很大差别。比如，最近发表的ASCOT/CAFE研究显示[3]，氨氯地平与阿替洛尔相比，肱动脉收缩压下降幅度相似，但中心动脉收缩压则多下降了4 mm Hg。这一差别很可能是氨氯地平比阿替洛尔能够更有效预防心脑血管并发症的主要原因之一。除中心动脉外，微循环的血流动力学特点也可能是造成降压药物预防并发症的作用有所不同的原因。ACEI与ARB等血管活性药物，可有效控制高血压患者微循环的结构与功能的疾病进程，这很可能是其更有效地预防肾功能不全与心力衰竭的主要原因。

二、 进行24小时动态血压监测，而不仅仅在诊室测血压

24小时动态血压尤其是夜间血压与晨起血压可以更准确地预测心脑血管并发症的发生。血压是一个需要长期、持续控制的心脑血管病危险因素。如果一个药物只能控制1/2天到3/4天的血压而不是全天血压，或者根本不能控制晨峰血压，其预防心脑血管并发症的作用无疑会显著下降。

三、 降压幅度与降压速度

降低血压无疑是有益的，但血压并非越低越好。尽管我们讲治疗达标，但我们还不知道血压该降低到多少患者的危险才是最低的。尤其是对已经发生过心脑血管并发症或有明显靶器官损害者，血压控制情况更应遵循个体化管理原则。不仅降压的幅度很重要，降压的速度也非常重要。正如上述，血压需要长期、持续甚至终身管理。尽管我们强调高血压一经确诊应及早开始降压治疗，但除了高血压急症，并不意味着应该在几分钟或几小时内就把血压迅速降至正常。相反，应在几周甚至几个月的时间里，探索性地选择合适的降压药物，把血压逐步降至正常，对可以耐受的患者甚至可降至更低。对已有明显靶器官损害或心脑血管并发症的患者，快速大幅度降低血压可能会为患者带来危害。

高血压防治工作已经在一定程度上得到了医疗工作者以及广大患者的重视，应进一步提高管理水平，改善降压治疗质量。对有靶器官损害或心脑血管并发症的患者，不仅要观察肱动脉血压，还应注意其他部位的血压，如中心动脉压；不仅在诊室测量血压，还应进行24小时动态血压监测，或鼓励患者在家中自测血压；不仅关注降压达标，还应注意降低血压的过程；不仅考虑降压治疗本身，还应关注其他心脑血管病危险因素。从而最大限度地提高降压治疗的质量，降低心脑血管并发症的危险。

参考文献

1. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.
2. Staessen JA，Wang JG， Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet. 2001;358:1305-1315.
3. Williams B， Lacy PS， Thom SM， Cruickshank K， Stanton A， Collier D， Hughes AD， Thurston H， O’Rourke M; CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.