王继光

上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所

1987年，Cruickshank根据其在冠心病患者中所进行的降压治疗的前瞻性观察研究，首先提出了所谓的血压与心肌梗死之间的J形曲线问题，即舒张压降低到85~90 mm Hg之间时心肌梗死的风险最低，血压进一步降低，会增加心肌梗死的风险。包括Framingham研究等在内的许多前瞻性观察研究证实了这一研究结果。但在此后发表的3个老年收缩期高血压降压治疗临床试验中，尽管其平均舒张压水平在80 mm Hg以下，降压治疗仍显著降低心肌梗死风险，下降幅度达23%。Rory Collins等所进行的包括100万人群样本的大型前瞻性观察研究的荟萃分析也证实，血压与脑卒中及心肌梗死的死亡风险之间呈直线关系，不存在所谓的J形曲线关系。

但最近发表的IDNT与INVEST研究的事后分析再次提出了舒张压下降与心肌梗死之间的J形曲线问题。在IDNT试验中，厄贝沙坦与氨氯地平相比，心肌梗死的风险则显著高于后者。研究者进行了随访期间的血压与并发症之间关系的事后分析，发现血压低于120/85 mm Hg时，心肌梗死的风险显著增加。在INVEST试验中，研究对象均为合并冠心病的高血压患者，阿替洛尔与缓释维拉帕米为基础的降压治疗方案预防脑卒中与心肌梗死的作用相似。但事后分析发现，随访期间的舒张压水平低于70 mm Hg时，心肌梗死的风险显著升高，当舒张压低于60 mm Hg时，心肌梗死的风险成倍升高。根据这些研究结果，2007年5月，在美国心脏病协会有关《合并冠心病的高血压患者降压治疗建议》中明确指出，舒张压不应降低到60 mm Hg以下。

对那些还没有并发症、没有合并症、没有靶器官损害的相对比较健康的高血压患者，特别是那些比较年轻的患者，血压降得低一些，可能会有头晕、疲软等明显的低血压症状，但因低血压而发生严重并发症的风险相对较低。但那些已经发生过严重并发症的患者，有糖尿病、肾病等合并症的患者，有明显靶器官损害证据的患者，特别是那些高龄老年高血压患者，降低血压的幅度应较小，速度应较慢，应避免血压的大幅度波动。也就是说，单纯的高血压患者治疗也比较单纯；而复杂的高血压患者治疗也比较复杂，应该慎重选择最为合适的药物，高质量地平稳控制血压。

钙离子拮抗剂是我国普遍使用的降压药物。但作用时间较短的钙离子拮抗剂或快速起效的钙离子拮抗剂在短时间内快速降低血压时，会导致严重的反射性交感神经激活，心跳加快，增加心肌耗氧量，增加冠心病心肌梗死的风险。因此，应尽可能选择长效钙离子拮抗剂，特别是分子长效的钙离子拮抗剂。分子长效的钙离子拮抗剂氨氯地平在各种类型的患者中进行了大量临床试验研究，如ALLHAT、ASCOT及ACCOMPLISH试验等。在这些试验中，氨氯地平可以有效预防心肌梗死可能和其和缓起效、平稳控制血压有密切关系。